Klauzula informacyjna

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Ja, niżej podpisany/-a, wyrażam dobrowolną, świadomą i wyraźną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora: Klaudię Fugas prowadzącą działalność gospodarczą pod nazwą Psychoterapia Klaudia Fugas, w odrębnie wskazanych celach (należy zaznaczyć odpowiednie pole dla każdego z celów):

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji o stanie zdrowia/seksualności/orientacji seksualnej/poglądów politycznych/przekonań religijnych lub światopoglądowych/pochodzenia rasowego lub etnicznego na podstawie art. 9 ust. 2 lit. a RODO w zakresie potrzebnym do realizacji świadczonych usług. W przypadku realizacji usług w formie zdalnej, przetwarzanie obejmuje także ww. dane osobowe klienta/pacjenta uzyskane podczas konsultacji/sesji online.

□ Wyrażam zgodę na przetwarzanie w niezbędnym zakresie danych osobowych zwykłych oraz danych szczególnych kategorii (danych dot. stanu zdrowia) z wykorzystaniem testów diagnostycznych MOXO, w tym na gromadzenie, analizę oraz opracowanie wyników tych testów w celu przeprowadzenia diagnozy psychologicznej, sporządzenia raportu oraz omówienia wyników badania. Przyjmuję do wiadomości, że w związku z wykorzystaniem testów MOXO moje dane osobowe, w tym dane dotyczące zdrowia, mogą być przetwarzane przez Neuro-Technology Solutions Ltd. tj. dostawcę i operatora testów MOXO, działającego jako podmiot przetwarzający dane w imieniu Administratora, na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych i wyłącznie zgodnie z jego poleceniami.

Niniejsza zgoda może być w dowolnym momencie cofnięta przez wysłanie wiadomości e-mail na adres: kontakt@poradniaterapeutyczna.pl lub przez oświadczenie złożone na piśmie wysłane na adres korespondencyjny: Kryspinów, Zaolsze 38, 32-060 Kryspinów. Informacje dot. przetwarzania danych osobowych zostały przestawione poniżej w „Klauzuli informacyjnej dot. przetwarzania danych osobowych Klientów/Pacjentów”.

Miejscowość: …………………………. Data: ………..….

………………………………..

(podpis osoby wyrażającej zgodę)

Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych Klientów/Pacjentów

1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych w rozumieniu Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str.
   1) – dalej jako RODO – jest  Klaudia Fugas prowadząca działalność gospodarczą pod nazwą Psychoterapia Klaudia Fugas z siedzibą w Kryspinów przy ul. Zaolsze 38, 32-060 Kryspinów, NIP: 1133044876, REGON: 520387189, zwana dalej zamiennie Poradnią.

Z administratorem danych można się kontaktować:

1) pod adresem: Kryspinów, Zaolsze 38, 32-060 Kryspinów;

2) pod adresem poczty elektronicznej: kontakt@poradniaterapeutyczna.pl;

3) pod numerem telefonu: (+48) 881 538 766.

2. Przetwarzanie danych osobowych w Poradni będzie odbywało się w następujących celach:

1) imię i nazwisko, dane adresowe, nr PESEL – w celu zawarcia i wykonania umowy z Poradnią (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), wypełnienia prawnych obowiązków, takich jak dokonanie rozliczeń, realizacja obowiązków podatkowych (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz realizacja usprawiedliwionych interesów Poradni, tj. dochodzenia i obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

2) numer telefonu kontaktowego, adres e-mail, które zbierane są w przypadku, gdy Klient/Pacjent życzy sobie otrzymywać przypomnienia i powiadomienia dotyczące kolejnych wizyt i podaje ww. dane – w celu zawarcia i wykonania umowy z Poradnią (art. 6 ust. 1 lit. b RODO) oraz realizacji usprawiedliwionych interesów Poradni, tj. dochodzenia i obrony przed roszczeniami (art. 6 ust. 1 lit. f RODO);

3) dane o stanie zdrowia/seksualności/orientacji seksualnej Klienta/Pacjenta, inne informacje udzielane podczas terapii – w celu przeprowadzenia terapii, na podstawie wyraźnej zgody (art. 9 ust. 2 lit. a RODO – w przypadku danych osobowych szczególnych kategorii oraz art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku zwykłych danych osobowych);

4) dane o stanie zdrowia oraz dane dotyczące funkcjonowania psychicznego i poznawczego Klienta/Pacjenta, w tym wyniki testów diagnostycznych MOXO oraz inne informacje uzyskane w toku badania diagnostycznego – w celu przeprowadzenia diagnozy psychologicznej, analizy wyników, sporządzenia i omówienia raportu z badania, na podstawie wyraźnej zgody Klienta/Pacjenta (art. 9 ust. 2 lit. a RODO – w przypadku danych osobowych szczególnych kategorii oraz art. 6 ust. 1 lit. a RODO – w przypadku pozostałych danych osobowych).

I. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych będą tylko takie podmioty, których współpraca jest niezbędna dla prowadzenia działalności przez Poradnię lub którym przekazanie danych stanowi wymóg obowiązującego prawa. Poradnia dokłada wszelkich starań, aby były to podmioty, które zapewniają najwyższe standardy ochrony danych. Do takich podmiotów należą m.in. przedsiębiorcy świadczący usługi wsparcia IT, usługi księgowe, archiwizacyjne etc. Podmioty te mają dostęp do danych wymienionych w pkt 2 ppkt 1 i 2 powyżej w zakresie uzasadnionym współpracą z Poradnią. Ze względu na korzystanie z narzędzi diagnostycznych MOXO, dostawca i operator tych narzędzi Neuro-Technology Solutions Ltd., działa jako podmiot przetwarzający dane osobowe na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych. Z uwagi na powyższe ma on dostęp do danych wymienionych w pkt 2 ppkt 4 powyżej.

3. Prawa przysługujące Panu/Pani w związku z przetwarzaniem przez Poradnię danych osobowych:

1) prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i do ich sprostowania, jeżeli dane przetwarzane przez Poradnię są nieprawidłowe lub niekompletne,

2) prawo żądania od Poradni usunięcia danych lub ograniczenia ich przetwarzania,

3) prawo do przenoszenia danych, czyli prawo do otrzymania dostarczonych Poradni danych osobowych oraz przesłania ich innemu administratorowi;

4) prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych na podstawie uzasadnionego interesu Poradni ze względu na Państwa szczególną sytuację;

5) prawo wniesienia skargi do polskiego organu nadzorczego lub organu nadzorczego innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, właściwego ze względu na miejsce zwykłego pobytu lub pracy osoby, której dane dotyczą lub ze względu na miejsce domniemanego naruszenia RODO;

6) w zakresie danych przetwarzanych na podstawie zgody: prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie (które pozostaje bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem).

4. Okres przetwarzania poniższych kategorii danych jest następujący:

1) dane z pkt 2 ppkt 1-2 (dane niezbędne do zawarcia i wykonania umowy) przetwarzane będą: przez okres wykonywania umowy, a następnie do czasu przedawnienia roszczeń z niej wynikających oraz przez czas niezbędny do dochodzenia i obrony przed roszczeniami; przez okres 5 lat wynikający z obowiązujących przepisów prawa, w szczególności przepisów o rachunkowości, archiwizacji, podatkowych etc.;

2) dane z pkt 2 ppkt 3 przetwarzane będą przez okres wykonywania umowy do czasu cofnięcia zgody, na podstawie której są przetwarzane lub pozytywnego rozpatrzenia wniosku o usunięcie danych;

3) dane z pkt 2 ppkt 4, w tym dane dotyczące zdrowia oraz wyniki testów diagnostycznych MOXO, przetwarzane będą przez okres wykonywania umowy oraz realizacji procesu diagnostycznego, do czasu cofnięcia zgody, na podstawie której są przetwarzane, albo do czasu pozytywnego rozpatrzenia wniosku o usunięcie danych.

5. Wobec Pana/Pani nie będą automatycznie podejmowane decyzje w oparciu o zgromadzone przez Poradnię dane osobowe, z wyjątkiem automatycznego wysyłania powiadomień i przypomnień o zaplanowanych wizytach, jeśli taka usługa stanowi element zawartej z Państwem umowy. 

W szczególności wyniki testów diagnostycznych MOXO nie stanowią podstawy automatycznego podejmowania decyzji i są każdorazowo analizowane oraz interpretowane przez specjalistę jako element procesu diagnostycznego.

II. Administrator będzie przekazywać dane osobowe odbiorcom spoza EOG, czyli do państw trzecich. Niniejsze nastąpi z zachowaniem określonych środków (tj. na podstawie decyzji stwierdzającej odpowiedni stopień ochrony wydanej przez Komisję UE lub na podstawie stosownych gwarancji, art. 44 i nast. RODO).

III. Podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją ich niepodania będzie niemożność zawarcia umowy, w tym świadczenia usług.